Ολική Αρθροπλαστική του Ισχίου

Ποια είναι η ανατομική κατασκευή του ισχίου;

Άρθρωση του ισχίου χρησιμεύει στη γεφύρωση μεταξύ της λεκάνης και του κάτω άκρου. Σχηματίζεται μεταξύ της κεφαλής του μηριαίου οστού και της κοτύλης. Η κεφαλή έχει σχήμα ημισφαιρικό ενώ η κοτύλη κοίλο ενώ οι επιφάνεια των οστών καλύπτεται καλύπτονται από αρθρικό χόνδρο.

Η άρθρωση του ισχίου δημιουργείται από την σύνδεση του μηριαίου οστού και της κοτύλης.

Τι είναι η οστεοαρθρίτιδα του ισχίου;

Στην οστεοαρθρίτιδα παρατηρείται βαθμιαία φθορά του αρθρικού χόνδρου με αποτέλεσμα τελικά την επαφή του οστού με οστό. Συμπτώματα της αρθρίτιδας είναι ο πόνος, η δυσκαμψία, η χωλότητα στη βάδιση και η βράχυνση του σκέλους.

Στην οστεοαρθρίτιδα καταστρέφεται ο αρθρικός χόνδρος και εμφανίζονται οστικές προσεκβολές που αποκαλούνται οστεόφυτα.

Πως αντιμετωπίζεται η οστεοαρθρίτιδα;

Αρχικά η πάθηση αντιμετωπίζεται με μείωση του σωματικού βάρους, αναλγητικά και αντιφλεγμονώδη φάρμακα, μείωση της καταπόνησης, φυσικοθεραπεία, χρήση βακτηρίας κ.λ.π.
Εάν τα συμπτώματα δεν μειώνονται σημαντικά και επηρεάζεται η ποιότητα της ζωής του ασθενή τότε ενδείκνυται η χειρουργική αντιμετώπιση της πάθησης.

Ακτινογραφία ενός φυσιολογικού ισχίου (αριστερά) και ενός οστεοαρθριτικού ισχίου με απώλεια του αρθρικού χόνδρου και επαφή του οστού με το οστό.

Τι είναι η ολική αρθροπλαστική του ισχίου;

Η ολική αρθροπλαστική έχει ως στόχο την αντικατάσταση της φθαρμένης με μία τεχνητή άρθρωση. Κατά την επέμβαση αφαιρείται η φθαρμένη κεφαλή του μηριαίου οστού για να τοποθετηθεί ένας ειδικός στυλεός, ενώ η κοτύλη προετοιμάζεται για να τοποθετηθεί μία ημισφαιρική κοτύλη. Στον μηριαίο στυλεό τοποθετείται μεταλλική ή κεραμική κεφαλή ενώ στην κοτύλη τοποθετείται ένθετο από πολυαιθυλένιο ή κεραμικό ή μεταλλικό υλικό.

Συνήθως ο μηριαίος στυλεός τοποθετείται εντός του μηριαίου οστού χωρίς την παρεμβολή συνθετικού υλικού (“τσιμέντο”). Οι επιφάνειες των υλικών έχουν κατάλληλη επεξεργασία και επικάλυψη με την οποία διευκολύνεται η ενσωμάτωση του υλικού στο οστό.
Σε ορισμένες περιπτώσεις δεν χρησιμοποιείται μεταλλικός στυλεός στο μηριαίο, αλλά τοποθετείται ειδική μεταλλική επικάλυψη (αρθροπλαστική επιφανείας).

Κατά την αρθροπλαστική του ισχίου τοποθετείται στο μηριαίο οστό ένας μεταλλικός στυλεός και στην κοτύλη μία αντίστοιχη μεταλλική πρόθεση.

Ποιές είναι οι συνηθέστερες αιτίες για τις οποίες πραγματοποιείται ολική αρθροπλαστική;

Η αρθροπλαστική πραγματοποιείται για την αντιμετώπιση της αρθρίτιδας του ισχίου. Οι συνηθέστερες αιτίες αρθρίτιδας του ισχίου είναι οι παρακάτω:

• Οστεοαρθρίτιδα, πρωτοπαθής, δευτεροπαθής και συγγενής
• Ρευματοειδής αρθρίτιδα
• Τραυματική αρθρίτιδα
• Άσηπτη νέκρωση
• Όγκοι

Ποιές είναι οι ενδείξεις της αρθροπλαστικής του ισχίου;

Η αρθροπλαστική πραγματοποιείται σε ασθενείς με βαρεία αρθρίτιδα του ισχίου και σημαντικά συμπτώματα όπως είναι τα παρακάτω:

• Σημαντικός  πόνος που περιορίζει τη δυνατότητα εργασίας και αναψυχής επηρεάζοντας σημαντικά την ποιότητα ζωής του ασθενή
• Μέτριας βαρύτητας ή σημαντικός πόνος κατά την ανάπαυση, την ημέρα ή την νύχτα
• Πόνος που δεν υποχωρεί με αναλγητικά, φυσικοθεραπεία ή χρήση μπαστουνιού
• Δυσκαμψία με σημαντικό περιορισμό της κινητικότητας του γόνατος
• Παραμόρφωση των άκρων
• Εμφάνιση επιπλοκών από την χρήση φαρμάκων
• Αποτυχία της συντηρητικής θεραπείας

Συνήθως οι ασθενείς έχουν ηλικία άνω των 60 ετών και σημαντικό πόνο ιδίως κατά την κίνηση και περιορισμό της λειτουργικότητας.

Ποιοι είναι οι στόχοι για τους οποίος πραγματοποιείται η επέμβαση;

Η αρθροπλαστική πραγματοποιείται για την αντιμετώπιση του πόνου, της δυσκαμψίας και της μείωσης της λειτουργικότητας και της επιδείνωσης της ποιότητας ζωής του ασθενή. Μετά την επέμβαση ο ασθενής είναι δυνατό να επιστρέψει στις φυσιολογικές δραστηριότητες της ζωής του αλλά δεν είναι επιθυμητή η σημαντική καταπόνηση.

Είναι σωστό ότι θα πρέπει να καθυστερήσει η αρθροπλαστική του ισχίου όσο γίνεται περισσότερο;

Η άποψη αυτή είναι εντελώς λανθασμένη. Είναι προτιμότερο να υποβληθεί ο ασθενής σε χειρουργική επέμβαση νωρίτερα κατά τη διάρκεια της ζωής προκειμένου να έχει καλύτερο λειτουργικό αποτέλεσμα. Η καθυστέρηση της επέμβασης μειώνει την ποιότητα της ζωής τόσο πριν όσο και μετά από την επέμβαση. Εξάλλου δεν υπάρχει συντηρητική θεραπεία της οστεοαρθρίτιδας. Η πάθηση θα εξελιχθεί και είναι πιθανό να χρειαστεί να υποβληθεί ο ασθενής στην επέμβαση σε μεγαλύτερη ηλικία και πιθανά με περισσότερα προβλήματα.

Ποιές είναι οι εναλλακτικές χειρουργικές θεραπείες για την αρθρίτιδα του ισχίου;

Εναλλακτικά και σε λιγότερο σοβαρές περιπτώσεις είναι δυνατό να πραγματοποιηθεί αρθροσκόπηση και οστεοτομία του ισχίου. Παλαιότερα, σε βαρύτερες περιπτώσεις χρησιμοποιούνταν η αρθρόδεση του ισχίου.

Ποιές είναι οι εναλλακτικές συντηρητικές λύσεις για την αντιμετώπιση της αρθρίτιδας του ισχίου;

Η αρθροπλαστική πραγματοποιείται συνήθως σε ασθενείς με χρόνια δυσλειτουργία του ισχίου και είναι η οριστική λύση του προβλήματος. Σε ασθενείς με ήπια συμπτώματα συνιστώνται τα παρακάτω:

• Απώλεια σωματικού βάρους
• Μείωση ή τροποποίηση της σωματικής δραστηριότητας
• Αναλγητικά και αντιφλεγμονώδη φάρμακα
• Φυσικοθεραπεία

Πόσο συχνή είναι η επέμβαση της αρθροπλαστικής;

Η αρθροπλαστική είναι ιδιαίτερα συχνή επέμβαση. στις ΗΠΑ πραγματοποιούνται περίπου 773.000 αρθροπλαστικές γόνατος και ισχίου κάθε χρόνο.

Τι θα πρέπει να περιμένει ο ασθενής από την αρθροπλαστική του ισχίου;

Η αρθροπλαστική πραγματοποιείται για την επίτευξη αναλγησίας η οποία επιτυγχάνεται στο 95% των ασθενών. Επιτρέπει στους ασθενείς να πραγματοποιούν άνετα τις καθημερινές τους δραστηριότητες.  Υπό προϋποθέσεις επιτρέπεται και η πραγματοποίηση ορισμένων αθλητικών δραστηριοτήτων. Οι περισσότεροι ασθενείς επανακτούν την κινητικότητα που είχαν απωλέσει.

Από ποια τμήματα και από τι είδους υλικά αποτελείται η ολική αρθροπλαστική;

Η αρθροπλαστική του ισχίου αποτελείται από την κοτύλη, το πλαστικό κυπέλιο, την κεφαλή και τον μηριαίο στυλεό.
Τα μεταλλικά μέρη κατασκευάζονται από τιτάνιο ή χρώμιο-κοβάλτιο, το κυπέλιο από πολυαιθυλένιο και η κεφαλή είτε από μέταλλο είτε από κεραμικό.

Υπάρχουν πολλοί τύποι αρθροπλαστικής με διαφορετικό σχεδιασμό, μέγεθος και υλικά. Σε επιλεγμένους ασθενείς είναι δυνατό να κατασκευαστούν υλικά που να εφαρμόζουν πλήρως στα δικά τους οστά.

Ποιά είναι η διάρκεια ζωής της ολικής αρθροπλαστικής του ισχίου;

Η διάρκεια ζωής της αρθροπλαστική εξαρτάται από την αντοχή των υλικών στην φθορά, ιδίως του πολυαιθυλενίου, από την βαρύτητα της χρήσης, από την ποιότητα του οστού κ.λ.π. Η διάρκεια ζωής στατιστικά κυμαίνεται από 1 μήνα έως 35 χρόνια. Σε γενικές όμως γραμμές η αρθροπλαστική του ισχίου αναμένεται να έχει διάρκεια 20 χρόνια στο 80% των ασθενών.

Τι συμβαίνει εάν καταστραφεί η ολική αρθροπλαστική;

Εάν φθαρεί η αρθροπλαστική είναι δυνατό να αλλαχθεί μετά από επέμβαση αναθεώρησης 1 ή και 2 φορές.

Τι περιλαμβάνει η προετοιμασία για την ολική αρθροπλαστική του ισχίου;

Η προετοιμασία για την πραγματοποίηση της επέμβασης περιλαμβάνει βελτίωσης της γενικής φυσικής κατάστασης και της υγείας του ασθενή. Είναι χρήσιμο να βελτιωθεί η κινητικότητα και η μυική ισχύς του ασθενή προ της επέμβασης προκειμένου να βελτιωθεί η μετεγχειρητική αποκατάσταση. Προ της επέμβασης ο ασθενής εξετάζεται από παθολόγο, καρδιολόγο και αναισθησιολόγο και πραγματοποιούνται όλες οι αναγκαίες εξετάσεις αίματος και ούρων προκειμένου να προετοιμαστεί ο ασθενής για την επέμβαση σωματικά και ψυχολογικά.
Συχνά είναι αναγκαία η διακοπή ορισμένων φαρμάκων προ της επέμβασης όπως είναι τα αντιπηκτικά (ασπιρίνη, Sintrom, Plavix), τα αντιφλεγμονώδη και τα κυτταροστατικά φάρμακα.

Είναι αναγκαία η μετάγγιση αίματος κατά την επέμβαση;

Συνήθως, στους περισσότερους ασθενείς, δεν είναι αναγκαία η μετάγγιση αίματος λόγω των σύγχρονων ατραυματικών χειρουργικών τεχνικών και των μεθόδων μείωσης της διεγχειρητικής αιμορραγίας. Πάντα όμως ζητείται η κατάθεση 1-2 φιαλών αίματος για λόγους ασφαλείας.
Προεγχειρητικά είναι δυνατό να αυξηθεί η αιμοσφαιρίνη του αίματος με την χορήγηση ερυθροποιητίνης, μίας ορμόνης που αυξάνει την παραγωγή ερυθρών αιμοσφαιρίων. Χορηγείται υποδόρια για 3 εβδομάδες προ της επέμβασης μαζί με σίδηρο. Ορισμένοι ασθενείς είναι δυνατό να χορηγήσουν αυτόλογο αίμα μεταξύ 42 και 7 ημερών προ της επέμβασης. Το αίμα αυτό φυλάσσεται και χορηγείται εάν καταστεί αναγκαίο.
Κατά τη διάρκεια της επέμβασης χρησιμοποιείται συσκευή διεγχειρητικής αυτομετάγγισης κατά την οποία το αίμα που συλλέγεται από το χειρουργικό πεδίο διηθείται και επαναχορηγείται. Σε πολλούς ασθενείς χορηγείται διεγχειρητικά τρανσεξαμικό οξύ, μία ουσία που μειώνει την αιμορραγία. Μετεγχειρητικά, το αίμα που συλλέγεται από την παροχέτευση του τραύματος για 4-6 χορηγείται και πάλι.

Τι είδους αναισθησία εφαρμόζεται κατά την επέμβαση;

Συνήθως χρησιμοποιείται η επισκληρίδια αναισθησία και αναλγησία. Ο αναισθησιολόγος τοποθετεί υπό τοπική αναισθησία και ανώδυνα έναν λεπτό καθετήρα εντός του επισκληρίδιου χώρου που βρίσκεται μακριά από τα νεύρα της
μέσης. Δια του καθετήρα αυτού χορηγείται τοπικό αναισθητικό με το οποίο αναισθητοποιούνται τα κάτω άκρα. Ο καθετήρας αυτός συνδέεται με αντλία συνεχούς έγχυσης μικρής ποσότητας αναισθητικού καθόλη τη μετεγχειρητική περίοδο επιτυγχάνοντας άριστη αναλγησία. Κατά την διάρκεια της επέμβασης χορηγείται μέθη έτσι ώστε ο ασθενής να κοιμάται και να μην ακούει τους ενοχλητικούς θορύβους του χειρουργείου.

Με ποιό τρόπο πραγματοποιείται  η αρθροπλαστική του ισχίου;

Κατά την επέμβαση πραγματοποιείται μικρή χειρουργική τομή στην περιοχή του ισχίου και αφαιρούνται ο αυχένας και η κεφαλή του μηριαίου οστού. Η κοτύλη διευρύνεται λίγο έτσι ώστε να αφαιρεθεί ο φθαρμένος αρθρικός χόνδρος και τοποθετείται η νέα μεταλλική ημισφαιρική κοτύλη και το κυπέλιο από πολυαιθυλένιο.
Στο μηριαίο οστό διευρύνεται ο αυλός του και τοποθετείται με ή χωρίς την παρεμβολή συνθετικού τσιμέντου ο μηριαίος στυλεός. Ακολουθεί η δοκιμαστική ανάταξη του ισχίου και ο έλεγχος του μήκους και της σταθερότητας του. Τέλος, τοποθετείται η κεφαλή που έχει αποφασιστεί και το ισχίο ανατάσσεται οριστικά. Το τραύμα συρράπτεται και ο ασθενής μεταφέρεται στην ανάνηψη. Η διάρκεια της επέμβασης κυμαίνεται μεταξύ 45 και 60 λεπτών.

Τα βήματα της ολικής αρθροπλαστικής του ισχίου.

Τι συμβαίνει μετά την επέμβαση;

Ο ασθενής παραμένει στην ανάνηψη για 1 περίπου ώρα. Η κινητοποίηση στο κρεβάτι αρχίζει το απόγευμα της ημέρας του χειρουργείου ενώ την επομένη είναι αναγκαία η βάδιση με την επίβλεψη των φυσικοθεραπευτών. Η χορήγηση αντιβιωτικών διαρκεία 48 ώρες διάστημα για το οποίο είναι αναγκαία και η παρουσία ουροκαθετήρα. Η διάρκει παραμονής στο νοσοκομείο είναι 3-4 ημέρες. Η χρήση βακτηριών είναι αναγκαία για διάστημα 4-6 εβδομάδων μετά την επέμβαση.

Τι χρειάζεται να φέρω μαζί μου στο νοσοκομείο;

Βακτηρίες αγκώνα ή ένα Πι, πυτζάμες ή νυχτικό, κλειστά παπούτσια χωρίς τακούνι με καλή αντιολισθητική σόλα, ανυψωτικό λεκάνης και είδη προσωπικής υγιεινής.

Είναι επώδυνη η επέμβαση;

Με την χρήση της επισκληρίδιας αναλγησίας η επέμβαση είναι σχεδόν ανώδυνη.

Τι φάρμακα χορηγούνται μετεγχειρητικά;

Μετά την έξοδο από το νοσοκομείο είναι αναγκαία η λήψη αντιπηκτικών με την μορφή ενέσεων ή καλύτερα χαπιών για διάστημα 3 εβδομάδων.

Πότε αφαιρούνται τα ράμματα;

Τα ράμματα αφαιρούνται στο σπίτι ή στο νοσοκομείο 2-3 εβδομάδες μετά την επέμβαση. Συνήθως τοποθετούνται μεταλλικά ράμματα όπως είναι και στα συρραπτικά του χεριού, τα οποία αφαιρούνται με ειδικό εργαλείο.

Είναι αναγκαία η φυσικοθεραπεία στο σπίτι;

Η φυσικοθεραπεία στο σπίτι για διάστημα 4 εβδομάδων είναι αναγκαία προκειμένου να αποκατασταθεί η λειτουργικότητα του ασθενή σχετικά σύντομα.

Τι είναι η ελάχιστα παρεμβατική αρθροπλαστική του ισχίου (Minimally Invasive Total Hip Replacement)

Είναι μία χειρουργική τεχνική με την οποία η επέμβαση πραγματοποιείται με την χρήση μικρότερων τομών του δέρματος. Εκτός από αυτό δεν υπάρχει καμία άλλη διαφορά από τη συνήθη αρθροπλαστική. Το μικρότερο χειρουργικό τραύμα διευκολύνει την ανάρρωση του ασθενή άμεσα μετεγχειρητικά. Μετά όμως τον πρώτο μήνα από την επέμβαση δεν υπάρχει καμία διαφορά μεταξύ των διαφόρων χειρουργικών τεχνικών. Οι ελάχιστα παρεμβατικές τεχνικές θα πρέπει να πραγματοποιούνται από εξειδικευμένους χειρουργούς γιατί αλλιώς παρουσιάζουν σημαντική πιθανότητα σοβαρών επιπλοκών. Συνήθως επιλέγονται ασθενείς μικρότερης ηλικίας, λεπτοί, υγιείς με ισχυρό κίνητρο για ταχεία αποθεραπεία. Τα πλεονεκτήματα αυτής της τεχνικής είναι βραχυπρόθεσμα και περιλαμβάνουν τον μικρότερο πόνο, τις κοσμητικές τομές, τη μικρότερη βλάβη υγιών ιστών και ίσως την ταχύτερη αποκατάσταση. Μακροπρόθεσμα δεν υπάρχει καμία διαφορά μεταξύ των διαφόρων τεχνικών.

Πότε επιτρέπεται η οδήγηση;

Συνίσταται η αποφυγή της οδήγησης για διάστημα 4-6 εβδομάδων και μέχρι να επανέλθει ο έλεγχος των κινήσεων των κάτω άκρων. Η ακριβής χρονική στιγμή καθορίζεται από τον χειρουργό.

Είναι δυνατό να πραγματοποιηθεί αρθροπλαστική και στα δύο ισχία ταυτόχρονα;

Αμφοτερόπλευρη αρθροπλαστική είναι δυνατό να πραγματοποιηθεί αλλά αποφεύγεται στα γόνατα σε αντίθεση με τα ισχία λόγω αυξημένης πιθανότητας επιπλοκών. Η βαρύτητα βέβαια της αποκατάστασης και η χειρουργική επιβάρυνση είναι σημαντικά μεγαλύτερη. Συνήθως προτιμάται η πραγματοποίηση των επεμβάσεων διαδοχικά με την παρεμβολή διαστήματος 3-6 μηνών.

Εάν πραγματοποιηθεί αρθροπλαστική στο ένα ισχίο αυτό σημαίνει ότι θα χρειαστεί και στο άλλο ισχίο;

Συχνά η προσβολή από την αρθρίτιδα είναι ετερόπλευρη, περιοριζόμενη μόνο στο ένα γόνατο ή ισχίο. Με την διόρθωση του ενός προβλήματος όμως καθυστερεί η αρθροπλαστική στην άλλη πλευρά του σώματος.

Ποιοι είναι οι κίνδυνοι και οι επιπλοκές της αρθροπλαστικής του ισχίου;

Όπως και σε κάθε άλλη επέμβαση μετά την αρθροπλαστική του ισχίου είναι δυνατό να εμφανιστούν οι παρακάτω επιπλοκές: φλεβική θρόμβωση, φλεγμονή, εξάρθρημα, χαλάρωση.

Τι είναι και πως αντιμετωπίζεται η φλεβική θρόμβωση;

Φλεβική θρόμβωση είναι δυνατό να παρουσιαστεί μετά από κάθε επέμβαση αλλά ιδίως στο ισχίο, στο γόνατο ή στη λεκάνη. Κατά τη θρόμβωση πήζει το αίμα εντός μίας μεγάλης φλέβας με αποτέλεσμα την διακοπή της επαναφοράς του αίματος στην καρδιά. Εάν ένα κομμάτι θρόμβου αποκολληθεί είναι δυνατό να μεταφερθεί στα μεγάλα αγγεία του πνεύμονα και να τα αποφράξει, κατάσταση που αποκαλείται πνευμονική εμβολή.
Τα συμπτώματα της πνευμονικής εμβολής είναι η θερμότητα, το οίδημα, το άλγος και ο πυρετός. Συνήθως διογκώνεται η γαστροκνημία ή ο μηρός.
Για την πρόληψη της θρόμβωσης είναι αναγκαία η ταχεία κινητοποίηση του ασθενή, η χρήση αντιθρομβωτικών καλτσών, η εφαρμογή συσκευών που διευκολύνουν την κυκλοφορία του αίματος και τέλος η λήψη αντιθρομωτικών φαρμάκων με την μορφή των ενέσεων ή των χαπιών.

Τι είναι και πως αντιμετωπίζεται η φλεγμονή;

Η φλεγμονή συνίσταται σε παρουσία μικροβίων στο τραύμα. Η συχνότητα της φλεγμονής είναι μικρότερη του 1%. Είναι δυνατό να είναι επιφανειακή ή εν τω βάθει. Η επιφανειακή φλεγμονή αντιμετωπίζεται εύκολα με αντιβιωτικά ενώ η εν τω βάθει έχει ανάγκη ενδοφλέβιας αντιβίωσης και νέας χειρουργικής επέμβασης που μπορεί να περιλαμβάνει αφαίρεση των υλικών και επανατοποθέτησή τους μετά από 2-3 μήνες.
Η φλεγμονή είναι επίσης δυνατό να εμφανιστεί σύντομα μετά την επέμβαση ή να εμφανιστεί χρόνια αργότερα. Για την πρόληψη της επέμβασης χορηγούνται αντιβιωτικά προεγχειρητικά και αντιμετωπίζονται όλες οι πιθανές εστίες μικροβίων στο σώμα όπως στα δόντια ή στο ουροποιητικό.

Τι είναι και πως αντιμετωπίζεται το εξάρθρημα της αρθροπλαστικής;

Εξάρθρημα μπορεί να παρουσιαστεί στο 3% των αρθροπλαστικών. Οφείλεται συχνά σε έλλειψη συμμόρφωσης του ασθενή στις μετεγχειρητικές οδηγίες ή σε χαλαρότητα των ιστών και των μυών του ισχίου ή σε πλημμελή τοποθέτηση των υλικών. Το πρώτο εξάρθρημα ανατάσσεται κλειστά ενώ εάν υποτροπιάζει είναι αναγκαία η αναθεώρηση της αρθροπλαστικής.

Τι είναι και πως αντιμετωπίζεται η χαλάρωση της αρθροπλαστικής;

Η χαλάρωση της αρθροπλαστικής συνίσταται σε αποκόλληση των υλικών που έχουν τοποθετηθεί είτε από το οστό είτε μεταξύ τους. Ο ασθενής παρουσιάζει πόνο που δεν υπήρχε πριν και περιορισμό της λειτουργικότητάς του. Το πρόβλημα αυτό αντιμετωπίζεται με αναθεώρηση της επέμβασης.

Για περισσότερες πληροφορίες ανατρέξατε στα παρακάτω:

1. Oστεοαρθρίτιδα
2. Προφυλάξεις Μετά την Αρθροπλαστική του Ισχίου
3. Βοηθητικές Συσκευές